Guías de Práctica Clínica. 3. AGREE I

A nuestros amigos de "Mi Doctor en Casa", no pensamos que este tema iba a causar tanto interés entre nuestros asistentes. Prometemos que desarrollaremos más extensamente el tema que lo tratado hasta hoy.
Hoy vamos a terminar este tema que tanto interés ha motivado. Una consulta muy importante es en relación a cuál es la utilidad de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Por ello, una de las preguntas que más se han planteado en estos días es:

Cuál es el objteivo de las Guías de Práctica Clínica?

Las GPC surgen como una necesidad de a la actualización en diversas áreas de las ciencias médicas. El objetivo de las GPC es “elaborar recomendaciones explícitas con la intención definida de influir en la práctica de los clínicos”1. Sin lo cual, no tendría sentido la elaboración de GPC. Estas, no se elaboran para estar almacenadas en las oficinas o en estantes o bibliotecas, sino para ser empleadas en la práctica diaria y cotidiana.

Y todas las Guías de Práctica Clínica son de buena calidad?

Una vez definida las GPC, la proporción en la cual comenzaron a aparecer las "GPC" fue de manera geométrica. En poco tiempo se tenía "GPC" de casi todas las organizaciones de las ciencias de la salud. Incluso, un grupo de recomendaciones planteadas por un pequeño grupo de profesionales, con buena intención, se llamó "GPC".

Frente a este problema creciente, comenzó a evaluarse la idoneidad de las "GPC". Un número cada vez más creciente en cuanto a número y calidad, de instrumentos, para evaluar la calidad de las GPC, comenzaron a producirse y publicarse. Con esta iniciativa, nace el AGREE, un gran instrumento para valorar la calidad de las GPC.

El AGREE fue producido por la colaboración AGREE, que es fruto de la colaboración internacional de varios países, en la búsqueda de la mejora de la calidad y efectividad de las GPC. Dicho instrumento, marca un antes y después, en la evaluación de las GPC. Así como sirve para evaluar la calidad de TODAS las GPC elaboradas, puede emplearse como guía para la elaboración de novo GPC. Existío un primer documento AGREE, pero hoy ya se habla de una AGREE II, próximo a ser publicado. El documento se está trabajando desde hace unos años y se espera su pubicación pronto.

(1) Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G, for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users’ guides to the Medical Literature. VIII. How to Use Clinical Practice Guidelines. A. Are the Recommendations Valid? JAMA, 1995; 274, 570-574.

Guias de Practica Clínica. 2. Para los profesionales de la Salud

Amigos de "Mi Doctor en Casa" continuamos con este tema que ha causado una gran acogida entre todos ustedes: Las Guías de Práctica Clínica (GPC).

Son útiles las GPC?

La utilidad de las GPC en la práctica asistencial o atención al paciente de manera cotidiana tiene gran importancia por las siguientes razones:

* La variabilidad de respuesta de los pacientes a la enfermedad (por ello con frecuencia escuchamos que existen "enfermos" y no "enfermedades", cada enfermo "hace su propia enfermedad") hace muy compleja la atención y muchas veces, variada la indicación.

* Como seres humanos, los servidores de un servicio de salud, toman decisiones que estan sometidas a un juicio de valor, quiere decir que "valora" la mejor respuesta a una pregunta. Pero ello no significa que sea la mejor respuesta al problema: Es la "mejor respuesta" al problema "que plantea el profesional". Pero esta "mejor respuesta" depende de muchos factores: experiencia, conocimientos, actualización, costos, etc.

* Casi todos los profesionales de la salud, preferirían tomar una decisión con ayuda de "sistemas" actualizados, validados y acordes a su realidad. Pero el gran inconveniente es "hallar" ese "sistema" de ayuda.

* Los pacientes preferirían depender menos de una "solución aleatoria" (dependiente de muchos factores y de diferente valor entre cada profesional) y más de una opción "científica y humana".

Por todo lo expuesto, las GPC son la mejor alternativa para tomar una decisión en cuanto a problemas de salud del paciente se refieren.

Guias de Practica Clínica. 1. Para la población en general

Hola amigos de "Mi Doctor en Casa", hoy vamos a tratar un tema que involucra a profesionales de la salud y pacientes durante la atención diaria: Las Guías de Práctica Clínica. En muchos sitios web y noticieros (escritos, radiales y televisivos), en alguna oportunidad hemos escuchado, leido o visto que "la atención del paciente, se dió según las guías clínicas internacionales", pero en realidad, sabemos de que se trata estas "guías".

Cuando alguien es atendido por un profesional de la salud, el paciente se pregunta: La atención brindada por el profesional de la salud será la adecuada para satisfacer la necesidad del paciente?

Por otro lado el profesional, también se pregunta: La intervención que se aplicará al paciente será la adecuada para calmar su dolencia?

Ambas preguntas confluyen en la Guía de Práctica Clínica, pero...

Qué es una Guía de Práctica Clínica?

En 1.979 Archibald Cochrane, dejó escritas una de sus más famosas ideas: It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials (Una traducción libre sería más o menos: Sin duda una buena crítica a nuestra profesión, es que no tenemos organizado un resumen crítico, por especialidad o subespecialidad, adaptado periódicamente, de todos los ensayos controlados aleatorios pertinentes).

Lo que expresó Cochrane era la ausencia (hasta ese entonces) de resúmenes periódicos de los ensayos clínicos, que analizados y valorados, así como actualizados, ayudara a la práctica médica asistencial. Quizá, lo analizado por Cochrane, haya sido la "partida de nacimiento" de las Guías de Práctica Clínicas, una de las mejores contribuciones de la corriente llamada Medicina Basada en la Evidencia o Medicina Basada en Pruebas.

A inicios de la década de los 90's se definió a las Guías de Práctica Clínica (GPC) como "recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en circunstancias clínicas específicas"1.

Esta primera definición, que forma parte de la historia de la medicina moderna, hasta hoy tienen una gran vigencia y lo más importante, su peso es cada vez mayor en la toma de decisiones de la práctica asistencial diaria.

Como podemos apreciar, las recomendaciones que forman parte de la GPC son desarrolladas de manera sistemática, hay un órden en su elaboración, una metodología y esto le da una gran validez para el profesional y el paciente en la toma de decisiones. Pero debemos resaltar que es para una circunstancia específica, lo cual quiere decir que no hay GPC para todas las patologías y menos para los diferentes estadios de la enfermedad. Es más, en los mejores centros de atención sanitaria, se calcula que cerca del 20% de los pacientes atendidos, su patología no "podrá ser tratada" siguiendo una GPC.

(1) Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. In: Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington D.C. National Academy Press, 1992.

Hace un año...

Amigos de este blog de salud "Mi Doctor en Casa", hemos cumplido un año de initerrumpida labor de comunicación e intercambio de ideas.

Este blog nació como una forma de expresión y de consejo en momentos que el mundo era amenazado de una enfermedad desconocida por la gran mayoría de personas: La Influenza A H1N1. La idea fue orientar e intercambiar dudas, conceptos y experiencias sobre aquella enfermedad nueva para el mundo. La primera nota publicada fue de gran impacto en la población y muchas consultas al correo, en ese entonces, dan fé de ello.

Creo que el objetivo se cumplió. Lo demás ya es conocido. Que la Influenza A H1N1 fue un fraude, que fue uno de los problemas de salud que mejor se trató por las autoridades, etc. Se ha dicho de todo. Luego de transcurrido un año de iniciada tal enfermedad, nos sentimos más comprometidos por ese apoyo brindado a nuestras notas y lo mucho que vuestras inquietudes nos ha permitido relacionarnos. Estamos convencidos que la respuesta a este medio de comunicación fue superada grandemente.

Hoy, luego de transcurrido un año, les dejo un video divertido pero a la vez ilustrativo. El personaje se centra en ese médico de ficción "Gregory House". Este hábil pero discolo médico recibe la queja de una paciente asmática que no cura "a pesar de la medicación (inhaladores) indicados por otros colegas". House se disculpa y menciona algo interesante: "A veces ocurre que los médicos cometemos errores" y le pide que le muestre cómo usa el inhalador. La paciente molesta le recrimina "por dudar de su inteligencia" y a las pruebas se remite para demostrar como usa el inhalador. El final es espectacular...

Un gran y sincero abrazo y gracias por la compañía durante todo este año.

Exitos

Diabetes mellitus. 6. Insulina oral

Terminando el tema de la Diabetes, en este tu blog "Mi Doctor en Casa" tratará sobre el tema de la insulina de aplicación por vía oral.

Nosotros teniamos de conocimiento que la insulina se puede aplicar por vía intramuscular, intravenosa y hoy comentamos obre la aplicación de la insulina por vía oral.

Eficacia de la insulina de administración oral/bucal en el tratamiento de la diabetes mellitus
Aten Primaria.2010; 42(6): 316–321
doi: 10.1016/j.aprim.2009.06.017

Resumen
Objetivo: Valorar la eficacia y la seguridad de la insulina de administración oral/bucal.

Diseño: Revisión sistemática (Revisión metodológica de estudios).
Selección de los estudios: Se hallaron 2 ensayos clínicos. Se descartaron aquellos estudios que no comparaban la insulina oral/bucal con el tratamiento estandar con insulina inyectada en términos de parámetros clínicos en la población con diabetes.
Extracción de datos: Valoración crítica de la literatura hallada según la metodología propuesta por el programa CASPe (Critical Appraisal Skills Programme español) y la escala de Jadad (Escala de valoración de la validez de un ensayo clínico).
Resultados: La insulina bucal produjo una reducción mayor y más temprana en la glucemia posprandial medida a los 30 min. en el grupo intervención frente al grupo control (reducción de 55 mg/dl) y un pico de insulinemia mayor y más rápido (98 frente a 65 mU/ml). Respecto a la insulina oral, los niveles de glucemia posprandial fueron equivalentes a los obtenidos con la insulina inyectada, y la concentración máxima de insulina fue superior (1'107,130 frente a 96,3769,7 mU/ml).
Conclusiones: La insulina oral/bucal presentó, al menos, resultados equivalentes al tratamiento estándar. No obstante, los estudios presentaron problemas metodológicos de validez interna y externa.
Se precisan estudios de mayor duración para evaluar la eficacia y la seguridad a largo plazo.

Diabetes Mellitus. 5. Relación con la lactancia materna

Hola amigos de tu blog de salud "Mi Doctor en Casa" continuando con la revisión de este interesante y apasionante tema como es la Diabetes Mellitus, hoy trataremos un tipo especial de diabetes: La Diabetes Mellitus tipo 1 o Insulinodependiente, aquella que requiere de insulina para poder controlarla.

El Dr. Justo Rómulo Padilla Ygreda, Pediatra, docente y uno de los mejores investigadores del Instituto Nacional de salud del Niño (Hospital del Niño de Lima - Perú), hace aproximadamente 4 años publicó un estudio interesante del cual plasmó un pequeño resumen:

Diabetes Mellitus tipo 1 y lactancia artificial antes del sexto mes de vida

Objetivo: Determinar si el consumo de la leche de vaca o sus derivados antes de los seis meses de edad es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 1.

Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de casos y controles en pacientes mayores de seis meses, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, del Instituto Nacional de Salud del Niño en el período 1994 - 2004.

Resultados: se obtuvieron 84 casos (56% varones y 44% mujeres) con una edad promedio de 7,55 años (DE=3,85). Se hallaron diferencias significativas en ambos grupos respecto al uso de lactancia artificial: 38 (45,2%) versus 21 (25%) (p<0,05) or="2,4," ic="1,28" or="0,48," ic="0,25-0,89.">

Conclusión: Si bien la diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad multifactorial su asociación al tipo de alimentación en menores de seis meses de edad es importante por ser una conducta susceptible de modificación.

Mostramos la publicación para profundizar más en el tema.

2006 diabetes mellitus tipo 1 y lactancia artificial antes del sexto mes de vida. paediat

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Diabetes Mellitus. 4. Diagnóstico y Tratamiento III

Hoy continuamos esta revisión sobre una de las enfermedades más frecuentes en la endocrinología y muy asociada a otras.

"Mi Doctor en Casa" trata de llevar a ustedes temas que son pregunta frecuente en la consulta y las respuestas hemos tratado que sean lo más científica y a la vez amenamente posible.

Cómo y dónde se aplica la Insulina
Se aplica con una jeringa de insulina y se inclina 45 grados (oblicuo) a la piel. El sitio habitual para la inyección de insulina es el tejido subcutáneo (zona compuesta por grasa y tejido fibroso, entre la piel y el músculo que se halla en la profundidad). Algunas localizaciones son: Muslos y nalgas, el abdomen, la porción superior de la espalda y los brazos (este último, provocaría un alto número de inyecciones intramusculares por error).
Las modificaciones en la acción de la insulina corriente o regular, es menor cuando se la administra en la pared abdominal y mayor cuando se la aplica en el muslo. En la cara externa del brazo implica una duración intermedia entre los anteriores. Otro aspecto importante es la rotación de los lugares escogidos para la aplicación, para evitar la formación de nódulos o "chichones" que podrían alterar la absorción (incorporación) de insulina a la circulación sanguínea. En síntesis, la Asociación de Diabetes del Reino Unido considera que el brazo puede seguir utilizándose como un lugar confiable para la aplicación de insulina, siempre y cuando se mejore la técnica: Emplear agujas de 8 mm y recurrir a la inyección siguiendo un ángulo de 45 grados con la superficie del brazo.

Escala Móvil
Existen dos formas de calcular las necesidades de insulina regular o cristalina, en un paciente hospitalizado:

Primera: Escala determinada.
Valor de glicemia Insulina a administrar
Menor de 200 mg/dL NO
200 – 249 mg/dL 4 U
250 – 299 mg/dL 6 U
Mayor de 300 mg/dL 8 U

Segunda: Cálculo de la necesidad
Obtener el valor de la glicemia (en mg/dL), reste 100 a este valor y el resultado debe dividirse entre 30 (si el paciente esta inestable, dividir entre 20). El resultado (en números enteros), es la cantidad de unidades de insulina regular a emplear.

Esperamos que la consulta sea más orientada a prevenir y recuerden que existen muchos factores de riesgo que lo hacen hasta podríamos decir, prevenible en gran medida.